歯ならび勉強会の予約 希望する勉強会 必須 【4歳以上対象】歯ならび勉強会【妊婦さん&3歳以下対象】はじめての歯医者さん勉強会 日付 必須 8月27日(土)9:00〜8月31日(水)10:00〜(オンライン説明会のみ)9月24日(土)9:00〜10月22日(土)9:00〜 日付 必須 8月26日(金)9:30〜9月30日(金)9:30〜10月28日(金)9:30〜 来院・オンライン必須 来院オンライン 来院・オンライン必須 来院オンライン 10:40~妊婦歯科検診をはじめ、口腔内の診査をおこないますので、保険証などをお持ちください。 以前にも当院の勉強会に参加されたことはありますか?必須 はいいいえ 以前から当院を知っていましたか?必須 はいいいえ どこで最初に勉強会について知りましたか?必須 Facebookで広告を見たInstagramで広告を見た公式Facebookをフォローしていた公式Instagramをフォローしていた公式Twitterを見た看板を見た情報誌を見たチラシを見た知人の紹介たまたまホームページを見つけたその他 お子さまの名前 必須 ふりがな 必須 お子さまの生年月日 必須 20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 来院される方の名前 必須 来院される方の名前(ふりがな)必須 来院される方の生年月日 必須 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 性別 必須 男性女性 郵便番号 必須 住所 必須 電話番号 必須 メールアドレス 必須 託児希望 必須 希望する希望しない 託児の年齢 歳 検査・診断の希望(有料) 必須 ありなし(話のみ) 検査・診断の希望日 必須 当日別の日 勉強会で聞きたいことを教えてください。(複数選択可)必須 歯ならびかみ合わせ滑舌くち呼吸食事のスピード猫背歯と全身の健康の関係予防歯科って何?オンライン治療についてかかり始めの時期について 歯ならび勉強会には、お子さんと一緒にどなたがいらっしゃいますか?(複数選択可)必須 父母祖父祖母その他 その他、お悩みや質問等ございましたらご自由にご記入ください。 ※午前中の勉強会でお話を聞かれた方は、午後の診断カウンセリングも必ずお越しいただくようお願いします。 ※迷惑メール対策等で受信/拒否設定を行なっているお客さまは、「i-teeth.net」ドメインのメールを受信可能にしていただくようお願いいたします。
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